交通事故で健康保険は使えます、自賠責や人身傷害補償との関係

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交通事故に遭ってしまったら、負傷の自覚症状があるなしに関わらず、必ず病院へ行って医師の診察を受け、適切な治療をすることが大切です。
この場合、誰が治療費を支払うのかという疑問が残ります。
加害者と被害者が一緒に病院に行くこともないと思われますし、加害者がその場で支払うこともありません。
最終的には過失割合に応じて双方で負担することになり、加害者の方が多く支払うことで損害賠償を行うわけですが、示談が成立するまでは加害者が先に治療費を出すことはまずありません。
ほとんどのケースでは、交通事故の負傷の治療費は、被害者が立て替えて支払うことになります。
交通事故被害者の治療費は、過失割合に応じて当事者が案分して負担することになる。実際に治療を受ける被害者が立て替え払いをする必要がある。健康保険を使えることに留意し、治療費や通院費の領収書などは保管しておく。

交通事故で負傷した時など、どんな保険に守られているのか、そして、その保険がどのように対応してくれるのかご存知ですか?

わたしたちは、一般的には交通事故で負傷した場合に次のようにいくつもの保険にガードされています。

医療保険、労災保険、相手側の自動車保険、相手側の自賠責保険、生命保険、傷害保険、自分や家族の人身傷害補償保険、政府保障事業などにガードされています。
もちろん誰でもがこれら全部の保険に守られているということではありませんが、多くの人はかなりたくさんの保険で守られています。
健康保険(サラリーマン等の加入している健康保険だけでなく,国民健康保険,公務員共済及び船員保険を含む広い意味での健康保険をいいます)は,被保険者の疾病,負傷,出産または死亡に関して必要な保険給付を行うことを目的とする制度ですので,負傷や死亡の原因が交通事故であったとしても,日常生活上のケガや病気の場合と同様に,健康保険を使用して,医師の診療を受けることができます。

厚労省(旧厚生省の時代)からも,交通事故診療に健康保険を使用できるとの見解が表明されており,「最近,自動車による保険事故については,保険給付が行われないとの誤解が被保険者等の一部にあるようであるが,いうまでもなく,自動車による保険事故も一般の保険事故と何ら変りがなく,保険給付の対象となるものであるので,この点について誤解のないよう住民,医療機関等に周知を図るとともに,保険者が被保険者に対して十分理解させるよう指導されたい。」との通達がなされています(1968年10月12日保険発第106号)。

※なお,業務または公務上の事故や,通勤中の事故等,労災保険法や公務員災害補償法の適用がある事故については除きます(健康保険法55条・国家公務員共済組合法60条・地方公務員等共済組合法62条)。

旧厚生省も指摘するように,交通事故診療には健康保険が使用できないとの誤解が社会一般で生じていました。そのため,現在でも,医療機関から「健康保険は使用できない」という説明を受ける場合がありますが,健康保険を使用しての診療(保険診療),使用しない診療(自由診療)のどちらで治療を受けるかは,事故被害者の方が選択することができます。
「交通事故では健康保険は使えない」ということをよく耳にしますが、なんら問題なく健康保険を使用して治療を受けることはできます。

ただし病院や整骨院や接骨院などの治療院によっては「使えません」「自由診療で」と受付窓口で言われたり、ホームページにもハッキリと書いてお断りしているところもあります。

でもこれは法に違反しているわけではありません。

交通事故で健康保険を使う場合は、必ず保険者(国保・協会けんぽ・健康保険組合など)へ届けをなるべく速やかに提出しなくてはいけません。これを第三者行為による届出といいます。
第三者による行為によって傷害を受けたのですから医療保険者は、治療費を加害者側に請求をします。この届出によって相手が特定でき請求することができるのです。

ではなぜ、病院によっては「健康保険は使えない」と伝えるのでしょうか?
病院や診療所で健康保険は使えないという理由について取りあげてみました。主に以下の3つが理由になります。

健康保険が使えないという理由
経営的視点から、自由診療にしている。健康保険での診療報酬は1点につき10円と決まっていますが、自由診療の場合は1点あたり15円や20円というように値段は自由に決められます。

ただし、交通事故の治療においては日本医師会・日本損害保険協会・自動車保険料率算定会の三者協議により、「自賠責保険診療費算定基準」が取りかわされたので、保険診療に比べ大幅な報酬設定にはしていません。この取り決めは、平成24年6月1日現在、全国46都道府県で導入され(ただし民間医療機関すべてがこの基準を導入しているわけではありません。)次のような内容になっています。

「自動車保険の診療費については、現行労災保険診療費算定基準に準拠し、薬剤等「モノ」についてはその単価を12円とし、その他の技術料についてはこれに20%を加算した額を上限とする」となっています。つまりは、保険治療よりも2割から約4割高ほどで設定されているということです。

ここでいう「モノ」というのは、注射や投薬、麻酔の薬剤料、画像診断の薬剤料・フィルム代等になります。その他の技術料においては、初診料や入院基本料、手術料、入院時食事療養費などが技術料になります。

ですので、繰り返しになりますが現状では保険診療に比べて2割から約4割高ほどで設定されているということです。
使えないという理由
そもそも健康保険は、加入者から保険料を集めて病気やケガをしたときになるべく負担なく治療が安心して受けられるための相互扶助を基本としているので、交通事故など第三者が負わした傷病は、加害者に負担させるべきものである。そのため、事業所での労働災害には労災保険が、加害者のある交通事故には自賠責保険が設定されているのです。そうであるから自由診療が妥当である。ただし、交通事故で被害者の過失が100%、或いはそれに近い場合や加害者が不詳だったり、支払い能力がない場合には被害者救済のため、厚生労働省は健康保険を使用してもよいと認めているが、こういうケースを拡大解釈してなんでも健康保険を使うということは誤りである。

健康保険が使えないという理由
症状が極めて軽い場合は保険治療でも問題ないが、そうでない場合には、保険治療では限界があるいう理由からです。きちんと治してあげたいという心意気でやっている治療院や質の高い治療を提供を心がけている診療所では、おのずと自由診療が選択肢になるという理由からです。
というのが医療機関側の主な理由。

「交通事故と健康保険使用問題」は様々なホームページ上で「健康保険が使えない、使わせないところは儲け主義の病院」という内容で書かれているものが多いのですが、中には、儲け主義ということではなく、シッカリと治してあげたいということを重視しているところもありますから、短絡的にそのように考えるのは誤りともいえます。

いずれにしても患者側として困るのは、「保険会社からは健康保険を使ってください」と言われても、治療院からは断られるということで板挟みになるということです。

この場合は、「第三者行為による傷病届を出したので健康保険でお願いします」と窓口で交渉してみる、それでもだめなら別の病院や治療院に替えるしかありません。

交通事故でも健康保険が使えないということはありません。ただし第三者行為ということで保険者に届出をしなくてはいけません。特に自分の過失が多い場合や相手が自賠責保険しか加入していない場合、過失割合でもめているときなどは積極的に使うべきです。

自分で人身傷害補償保険に加入していてそれが使えるのなら相手との示談交渉も不要ですし、過失割合に関係なく治療にかかった分等は実損填補で受け取れるので一番ベストな選択肢になります。

交通事故の保険会社と示談の交渉をする際、気をつけておくべき事があります。「示談交渉はいつから始めるのか?」「交渉時に有利に進めるコツ」「示談金が少ない場合はどうすれば良いのか」といった事は不安に思う方も多いでしょう。

また、健康保険が使えないケースも大きな問題でしょう。今回は、交通事故にまつわる健康保険の都市伝説問題を解消し、その際に問題になる保険会社と示談交渉をする時の心構えを見ていきましょう。

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